|
フリガナ： 氏 名： 性別： 男／女 血液型： 型 |
| 生年月日：西暦 年 月 日（ 歳） |
| 自宅 郵便番号：〒 フリガナ： 住 所： 電話番号：自宅 （携帯 ） 緊急時の連絡先： 申込者との関係： |
| 電子メールアドレス： |
| フ リ ガ ナ： 勤務先名／学校名： |
| 未成年の方は フ リ ガ ナ： 保護者の氏名： 緊急時の連絡先： 父／母／その他（ ） |
| 柔道経験： 無／有 （ 段 年） 柔道経験のある方は道場名または団体名と登録番号をお書きください 道場名／団体名（ ）登録番号（ ） 柔道着を持っている／持っていない |
| その他の武道経験： |
| 志望動機： |
| 小川道場をどこで（何で）お知りになりましたか？： （よろしければ、ご覧になった雑誌名やテレビ番組名、ご紹介者名などを具体的にお知らせください） |